Ein Bericht von rentenbescheid24.de
Die PKV muss Behandlungskosten für spezielle AugenOP übernehmen. Dies sagt ein neues Urteil des Amtsgerichts Dortmund vom 26.03.2019. Dieses Urteil reiht sich in eine Vielzahl von Entscheidungen ein, in denen private Versicherte wegen der Kostenübernahme einer Operation mit Hilfe eines Femtosekundenlasers verurteilt wurden. Die grundsätzliche Verweigerungshaltung der PKV in dieser Angelegenheit ist auf Grund der gefestigten Rechtsprechung schon als rechtsmißbräuchlich zu bezeichnen.
Hier verschiedene Urteile und die Aktenzeichen:
Der Kläger, privat krankenversichert im Tarif SB 153 unter den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten, litt an beiden Augen am grauen Star. Man nennt diese Erkrankung Katarakt. Der Kläger ließ sich am 14.September und 28.September 2017 von einem Augenchirurgen operieren. Bei der OP kam der sogenannte Femtosekundenlaser zum Einsatz. Für bei OP berechnete der Arzt dem Kläger jeweils 2.828,81 € und 2.863,99€. Für den Femtosekundenlaser brachte der Operateur die Gebührennummer 5855 der GÖA in entsprechender Anwendung zur Abrechnung (analoge Anwendung). Die Beklagte kürzte die Rechnungen insgesamt um 1312,88€.
Der Kläger begehrt mit seiner Klage genau diesen gekürzten Betrag von der Beklagten zur Zahlung, nebst Zinsen und angefallenen Kosten des zivilrechtlichen Verfahrens.
Die beklagte Versicherung behauptet, dass der Einsatz des Lasers medizinisch nicht notwendig gewesen ist. Die Laser-OP sei einer herkömmlichen Operationsart nicht überlegen. Darüber sei die Abrechnung der Kosten des Lasereinsatzes nicht vom § 4 Absatz 2 a GOA möglich. Die abgerechnete Leistung sei keine selbstständige Leistung im Sinne dieser Vorschrift. Eine gesonderte Berechnung nach der Ziffer 5855 sei deswegen nicht notwendig.
Das AG Dortmund beauftragte einen Gutachter mit der Klärung der Frage, ob die OP mit dem Laser medizinisch notwendig war.
Die beklagte PKV muss die Kosten der Laser-OP in voller Höhe übernehmen und dem Kläger 1312,88€ zahlen.
Der Einsatz des Femtosekundenlaser war medizinisch notwendig. Der Arzt durfte nach dem Gebührenansatz 5855 in analoger Anwendung abrechnen. Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven Befunden und Diagnosen zum Zeitpunkt der OP, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das Gericht ging davon aus, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers medizinisch notwendig war. Es stützte seine Erkenntnisse auf die Ergebnisse des Gutachtens des gerichtlich bestellten Sachverständigen.
Die Laser-OP-Technik ist zur Zeit die technisch fortgeschrittenste beim Behandlungen gegen den grauen Star. Der Lasereinsatz birgt absolute Präzision und erhöhte Sicherheit. Der Einsatz des Lasers ist eine eigenständige Behandlungsmethode, die der klassischen Kataraktoperationen überlegen ist. Daneben ist die analoge Anwendung der Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ nicht rechtswidrig. Selbstständige ärztliche Leistungen, die in dem Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können in analoger Anwendung entsprechend einer gleichwertigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Der Zeit und Kostenaufwand beim Einsatz des Femtosekundenlaser ist dem Gebührenverzeichnis 5855 gleichgestellt.
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